Ricordi, riflessioni e suggerimenti di un ‘veterano’ del Pronto Soccorso del Policlinico di Milano il dottor Fernando Porro

Nei primi anni ‘70 frequentavo il Pronto Soccorso del Policlinico come studente di medicina. Vi lavoravano il chirurgo e l’internista che svolgevano i loro turni di guardia, tornando poi alle proprie occupazioni ‘principali’ nei diversi reparti dell’Ospedale. A ciascun medico spettavano un paio di guardie al mese in Pronto Soccorso. Uomini e donne venivano visti in due aree diverse e tra loro nettamente separate. Ricordo un locale dotato di televisione dove i medici, una volta visitati i pazienti, attendevano l’arrivo dei consulenti specialisti o il referto delle radiografie, avendo talora un po’ di tempo per leggere un articolo scientifico o sfogliare un giornale. Oltre alle visite, alle suture delle ferite e alla richiesta di qualche esame diagnostico, il lavoro consisteva in buona parte nel trovare la giusta collocazione per i malati che dovevano essere ricoverati e nel mandare a casa gli altri, con le prescrizioni terapeutiche. Le annotazioni, di cui il paziente riceveva copia su carta carbone, erano scritte a penna con grafie non sempre decifrabili. Non voglio dire che a quell’epoca il Pronto Soccorso fosse un luogo tranquillo, ma certo i ritmi non erano paragonabili a quelli di adesso.

Da allora numerosi cambiamenti si sono verificati in questo Servizio, a Milano come ovunque in Italia e in molte altre nazioni. Vi è stato anzitutto, negli ultimi decenni, un progressivo e costante aumento del numero di utenti che si rivolgono al Pronto Soccorso per avere una risposta in tempi rapidi ai loro problemi di salute. Nel 2014 le visite in Policlinico sono state circa 115.000, sommando i numeri del Pronto Soccorso generale (54.886), di quello pediatrico (Clinica de Marchi) e ginecologico (Mangiagalli). Numeri simili si verificano in altri grandi ospedali della nostra città. Si stima che in Italia nell’ultimo anno siano state eseguite più di 20 milioni di visite di Pronto Soccorso.

Rispetto ad alcuni decenni fa anche la tipologia dei pazienti si è almeno in parte diversificata. Accanto alle grandi emergenze (gravi incidenti stradali, infarto miocardico acuto, edema polmonare, ictus, setticemia, ecc), si osservano numerosi pazienti, generalmente anziani portatori di più patologie, che giungono in ambulanza con quadri dovuti ad acutizzazione di malattie croniche (scompenso cardiaco, bronchite cronica, ecc). Altri soggetti, non sempre anziani, si rivolgono al Pronto Soccorso a causa del peggioramento progressivo e drammatico di malattie ormai in fase avanzata (neoplasia, cirrosi epatica…). Spesso però si presentano persone di ogni età in cerca di una risposta o di una rassicurazione, per la comparsa, da ore o da giorni, di sintomi allarmanti e di origine incerta: dolore toracico, cefalea, febbre, vertigine, ecc. Questo tipo di paziente che un tempo si rivolgeva al medico di base, viene oggi direttamente in Pronto Soccorso perché sa che in poche ore verranno eseguiti gli esami e le visite specialistiche necessari a risolvere i principali punti interrogativi. Si adopera oggi il termine di ‘urgenza soggettiva’ per definire questa situazione, connotata da ansia del paziente pur in assenza di un’evidente compromissione dei cosiddetti parametri vitali. Va detto per inciso che alcuni sintomi, come il dolore toracico (rischio di infarto) o l’improvvisa difficoltà ad articolare la parola, la deformazione della bocca (rischio di ischemia cerebrale), devono indurre a venire subito in Pronto Soccorso senza perdere tempo. Infine, parte dell’utenza è costituita da persone prive dell’assistenza del Servizio Sanitario Nazionale e del medico di base. Il Pronto Soccorso accoglie tutti anche se, dal punto di vista del sanitario, i problemi sono spesso (ma non sempre) di modesta entità.

Un cambiamento ‘epocale’ nel Pronto Soccorso è stata l’introduzione del triage. Il termine (di origine francese, significa smistamento, cernita) corrisponde ad una procedura svolta all’ingresso dell’Ospedale da infermieri esperti e appositamente preparati. La finalità di tale procedura è quella di attribuire la priorità di visita ai pazienti che man mano si presentano. Con domande mirate e con la raccolta di alcuni elementi obiettivi, quali vigilanza e lucidità mentale, colore della cute, tipo di respirazione, semplici parametri tra cui polso, pressione, ossigenazione (misurata da un sensore applicato a un dito), l’infermiere deve rapidamente cogliere il motivo per cui il paziente arriva e il grado di urgenza, pur senza formulare la diagnosi. Al termine, viene attribuito un codice colore: rosso significa pericolo immediato per la vita, il paziente viene portato direttamente nell’area ‘critica’ ove verrà collegato ad un monitor e trattato; giallo sta per rischio di peggioramento in breve tempo, la visita deve essere svolta entro 10-15 minuti; verde significa che il malato può attendere senza alcun rischio aggiuntivo, la visita verrà svolta dopo i codici gialli; il codice bianco equivale ad assenza di urgenza, la visita avverrà dopo i codici verdi. Il triage è, ovviamente, una risposta al sovraffollamento che sempre più caratterizza l’ambiente del Pronto Soccorso. È però anche e soprattutto uno strumento per rendere più ordinata e razionale la gestione dei pazienti e cercare di garantirne la sicurezza. Anche se non viene vista subito dal medico, la persona viene ‘presa in carico’ fin dall’inizio dall’infermiere del Pronto Soccorso. Quest’ultimo è oggi una figura professionale ben definita, con una preparazione di alto livello, in grado di assistere autonomamente i pazienti, riconoscere i segni di allarme e mettere in atto le prime misure di supporto. Il ruolo dell’infermiere è complementare a quello del medico nella gestione dei quadri patologici acuti. Recentemente è stato proposto che gli infermieri più esperti svolgano anche una funzione di coordinamento, seguendo l’itinerario del malato lungo le diverse tappe diagnostiche e terapeutiche, dall’ingresso fino alla dimissione o al ricovero in ospedale.

Rispetto al passato il lavoro del Pronto Soccorso ha assunto altri significati oltre a quello implicito nel nome ‘dare subito cure e assistenza’. Gli sviluppi della tecnologia e la capillare informatizzazione di tutti i servizi, dalla visita agli esami di laboratorio, alla radiologia, consentono ora di svolgere in poche ore percorsi diagnostici che in precedenza avrebbero richiesto molti giorni. Oggigiorno in questo Servizio possiamo dire che ‘si lavora per dimettere’, ossia per rimandare a casa il paziente con una diagnosi fatta, o dopo avere escluso patologie gravi; questo consente di svolgere in condizioni di sicurezza quella funzione fondamentale di ‘filtro’ che il Pronto Soccorso deve avere di fronte alle numerosissime richieste di ricovero. Rimandare a casa un paziente invece di ricoverarlo richiede esperienza da parte del medico ma spesso anche una raccolta di dati (radiologici, di laboratorio) che sono utili anche al medico di base o a chi si prenderà cura del paziente una volta giunto a domicilio. Ma anche ‘si lavora per ricoverare’ vale a dire che di fronte a quadri clinici che comunque obbligano a trattenere il malato in ospedale, si cerca di raggiungere il migliore inquadramento diagnostico possibile, sia per iniziare da subito una terapia mirata ed efficace, che per indirizzare il paziente nel reparto dell’Ospedale a lui più consono.

Un’altra novità organizzativa, presente solo in una parte delle strutture di Pronto Soccorso, è rappresentata dall’Osservazione Breve Intensiva (OBI). Contrariamente a quanto suggerito dal nome, essa è dedicata a pazienti in condizioni non critiche, che si spera di rimandare a domicilio dopo un programma di esami condotti in modo ravvicinato (‘intensivo’) o dopo un ciclo di terapia mirata. La durata della permanenza in OBI è solitamente di 24, massimo 36 ore, in stanze attigue al Pronto Soccorso ma meno disagevoli, con un vero e proprio letto. La finalità è ridurre i ricoveri nei reparti di degenza, cioè risparmiare letti dell’Ospedale per lasciarli ai malati con problemi più seri. Esempi di casi da gestire in OBI: la perdita di coscienza di breve durata (occorrono accertamenti per stabilirne la causa e, se necessario, eseguire un trattamento), o la crisi asmatica impegnativa che non si risolva in poche ore.

Possiamo dire che il Pronto Soccorso è una macchina complessa, con aspetti di eccellenza e con criticità. Tra le eccellenze trova posto il lavoro di equipe medico-infermieristica con personale che, in molti ospedali, è ormai dedicato per scelta all’urgenza-emergenza. Anche se vi è ancora una parte di medici che svolge i turni di guardia solo saltuariamente, prestando la maggior parte dell’orario di servizio in altri reparti di degenza o in ambulatori. Chi si dedica al campo dell’urgenza deve migliorare continuamente la propria preparazione non solo mediante corsi e congressi, ma anche con la discussione dei casi clinici difficili, dei percorsi diagnostico-terapeutici e delle procedure assistenziali. Un altro punto di eccellenza è l’elevato livello delle prestazioni effettuate: la prima visita del paziente all’ingresso è effettuata da uno specialista in Medicina Interna o in Chirurgia, a seconda del quadro clinico. Si va diffondendo però la figura del medico ‘unico’ di Pronto Soccorso, che affronta qualsiasi tipo di problema, dal politrauma alla sospetta peritonite, per poi chiamare se occorre lo specialista (incluso il chirurgo). L’anno scorso si sono diplomati i primi specialisti in ‘Medicina di Emergenza e Urgenza’ vale a dire medici in grado di confrontarsi a 360 gradi con qualsiasi problema riguardante l’urgenza, in modo quindi davvero ‘olistico’. Sono comunque disponibili in Pronto Soccorso 24 ore al giorno numerosi specialisti tra cui il rianimatore, il cardiologo, il neurologo, il neurochirurgo, lo psichiatra… e vi è sempre la possibilità di accedere ad esami di laboratorio, radiografie, TAC. Il costo di questi servizi per il cittadino è, per ora, insignificante. Il ticket di 25 euro che Regione Lombardia impone a chi viene dimesso con codice bianco (il codice di dimissione ha un significato diverso da quello di accettazione, indica la gravità e non l‘urgenza del caso) non compensa certo il costo delle visite specialistiche e degli esami di laboratorio e strumentali. Chi ha compiuto 65 anni ne è comunque esente.

Le criticità sono rappresentate essenzialmente dalla carenza di privacy, dalla difficoltà delle informazioni, dalla lunghezza delle attese.

Privacy: i problemi derivano soprattutto dal sovraffollamento e dalla limitazione degli spazi dove i pazienti devono rimanere per parecchie ore, rispondendo a domande su temi “sensibili”, subendo l’esposizione del proprio corpo nel corso della visita e altro ancora.

Informazioni: al termine della visita iniziale il medico dovrebbe parlare con il paziente o con chi lo accompagna in merito a quanto riscontrato nella visita stessa, agli accertamenti eventualmente programmati e alle terapia che si intendono attuare. Ciò avviene raramente. Con il trascorrere delle ore il parente si domanda che ne è del suo caro, cosa sta succedendo. Il paziente stesso ha difficoltà a riparlare con il medico. Se quest’ultimo è impegnato con altri casi urgenti gli aggiornamenti ritardano o mancano del tutto. La capacità di stabilire una buona comunicazione interpersonale può inoltre variare tra i diversi sanitari. Il tema delle informazioni si collega a quello della privacy perché il paziente dovrebbe indicare a chi possono essere date informazioni sulle sue condizioni e a chi invece non è permesso. Nei reparti di degenza viene compilato un modulo con firma del paziente dove sono riportate queste indicazioni. Nel Pronto Soccorso ciò non avviene, in parte per carenza di tempo, in parte per il prevalere di altre preoccupazioni.

Lunghezza delle attese: gli utenti con codice minore (bianco o verde) attendono sovente molte ore per essere visitati dal medico: questo problema diventa molto pesante nelle ore centrali del giorno, dalle 10 fino alle 20, quando maggiore è l’afflusso al triage. Peggiora inoltre in alcuni periodi dell’anno. In Policlinico nella fascia oraria tra le 8 e le 20, circa il 30% del pazienti con codice verde attende la visita per più di due ore, spesso però il tempo si allunga oltre le 5-6 ore. Per quanto riguarda il tempo di permanenza in Pronto Soccorso una volta effettuata la visita, i tempi differiscono tra i casi destinati alla dimissione (tempo medio di 3-4 ore) e i casi destinati al ricovero (10-11 ore). Specie nei periodi invernali il paziente può rimanere in Pronto Soccorso in attesa di ricovero per 24 o 48 ore (punte di 72 ore), giacendo su una barella piuttosto rigida, disturbato dall’andirivieni di gente e dai lamenti di altri malati. Il fenomeno è da mettere in relazione soprattutto alla frequente carenza di posti letto nei reparti di Medicina Generale, o nelle Unità Operative specialistiche.

Come potremmo cercare di porre rimedio a queste difficoltà? Naturalmente migliorando la comunicazione con chi si presenta a noi per essere aiutato e curato; inoltre facendo ‘squadra’ con medici e infermieri motivati a far funzionare bene la parte organizzativa e a mantenere elevata la qualità professionale dei singoli. È però anche necessario che il Pronto Soccorso non sia visto come un’entità separata dal resto dell’ospedale, ogni giorno in contesa con gli altri reparti per i pochi posti-letto disponibili. Si può dire in generale che un Pronto Soccorso funziona bene se alle sue spalle c’è un ospedale che funziona bene e, naturalmente, se la collaborazione tra le due parti è massima. Si è detto infine che il Pronto Soccorso è come un faro verso il quale chiunque può dirigersi in caso di bisogno, in qualunque momento di ogni giorno. Presto o tardi però bisognerà potenziare le risorse già presenti nel territorio, per consentire a una parte dei pazienti di utilizzare strade alternative.

Nell’alimentazione abituale le fonti più importanti di zuccheri sono gli alimenti e le bevande dolci. Lo zucchero comune (saccarosio) si ricava per estrazione sia dalla barbabietola che dalla canna da zucchero, che ne rappresentano le fonti più ricche. È presente naturalmente nella frutta matura e nel miele, che contengono anche fruttosio e glucosio. Il latte contiene un altro zucchero, il lattosio. Il maltosio invece è uno zucchero presente in piccole quantità nei cereali; si può inoltre formare dall’amido per processi di idrolisi, fermentazione e digestione.
Gli zuccheri sono facilmente assorbiti e utilizzati, sia pure con diversa rapidità. Il consumo di zuccheri, specialmente se assunti da soli, provoca quindi in tempi brevi un rapido innalzamento della glicemia (ossia della concentrazione di glucosio nel sangue) che tende poi a ritornare al valore iniziale (curva glicemica) entro un periodo più o meno lungo.
È questo ‘rialzo glicemico’ il meccanismo che compensa la sensazione di stanchezza fisica e mentale e il senso di fame che si avvertono lontano dai pasti o in tutte quelle situazioni in cui si ha un’ipoglicemia o ‘calo degli zuccheri’.
Esso è però un evento svantaggioso per chi, come i soggetti diabetici, ha difficoltà a utilizzare il glucosio a livello cellulare. Tuttavia anche nelle diete di soggetti diabetici è possibile includere gli zuccheri e i dolci, purché consumati in quantità controllate e nell’ambito di un pasto, ossia accompagnati da altri alimenti e soprattutto da fibre alimentari che ne rallentino l’assorbimento, evitando così la comparsa di picchi glicemici troppo elevati.
Gli zuccheri semplici (392 calorie per 100 g) possono essere consumati come fonti di energia per l’organismo, nei limiti del 10-15% dell’apporto calorico giornaliero. Particolare attenzione va fatta nei casi di diabete o in quelli di intolleranza (piuttosto diffusa quella al lattosio).
Agli zuccheri sono state attribuite dirette responsabilità nel provocare la carie dentaria. In realtà a determinare quest’ultima sarebbero soprattutto le modalità di consumo. In sostanza, il rischio di formazione di carie dentarie è tanto più elevato quanto più frequentemente si consumano cibi contenenti zuccheri, sia da soli che insieme all’amido, e quanto più a lungo questi rimangono in bocca prima di lavarsi i denti. Pertanto, oltre che da una limitazione nel consumo di zuccheri e dolci, il pericolo della carie viene ridotto da un’opportuna e sollecita igiene orale, specialmente se accompagnata da adeguati apporti di fluoro e di calcio che favoriscono la formazione di uno smalto compatto e resistente.
Fra gli alimenti dolci occorre fare una distinzione. Alcuni (prodotti da forno) apportano insieme agli zuccheri anche carboidrati complessi (amido) e altri nutrienti. Altri, invece, sono costituiti prevalentemente da saccarosio e/o da grassi (caramelle, barrette, cioccolato, ecc.) Per appagare il desiderio del sapore dolce è preferibile perciò consumare i primi. Il loro uso va comunque attentamente controllato nel quadro della dieta complessiva giornaliera, tenendo conto del loro apporto calorico e nutritivo.

Come comportarsi
> Modera il consumo di alimenti e bevande dolci nella giornata, per non superare la quantità di zuccheri consentita.
> Tra i dolci preferisci i prodotti da forno della tradizione italiana, che contengono meno grasso e zucchero e più amido, come ad esempio biscotti, torte non farcite, ecc.
> Utilizza in quantità controllata i prodotti dolci da spalmare sul pane o sulle fette biscottate (quali marmellate, confetture di frutta, miele e creme).
> Limita il consumo di prodotti che contengono molto saccarosio, e specialmente di quelli che si attaccano ai denti, come caramelle morbide, torroni, ecc. (lavati comunque i denti dopo il loro consumo).
> Se vuoi consumare alimenti e bevande dolci ipocalorici dolcificati con edulcoranti sostitutivi, leggi sull’etichetta il tipo di edulcorante usato e le avvertenze da seguire.

Zuccheri e salute
In passato era stato ipotizzato che esistesse una correlazione diretta tra consumo di zuccheri e insorgenza di obesità, diabete e malattie cardiovascolari.
Queste ipotesi sono state in seguito smentite da studi successivi e da indagini più approfondite. Rimane però valida la considerazione che un consumo troppo elevato di zuccheri può portare a un regime dietetico squilibrato e/o eccessivo sotto il profilo energetico, tale da facilitare l’eventuale comparsa delle malattie sopra indicate.

False credenze sugli zuccheri

1. Non è vero che il consumo di zuccheri provochi disturbi nel comportamento del bambino.
2. Non è vero che il valore calorico e le caratteristiche nutritive dello zucchero grezzo siano diverse da quelle dello zucchero bianco. Lo zucchero grezzo (che si ricava sia dalla canna da zucchero che dalla barbabietola) è semplicemente uno zucchero non totalmente raffinato.
3. Non è vero che i succhi di frutta ‘senza zuccheri aggiunti’ siano privi di zuccheri. Contengono comunque gli zuccheri naturali della frutta/saccarosio, fruttosio e glucosio.
4. Non è vero che le caramelle ‘senza zucchero’, in quanto dolcificate con polialcoli (sorbitolo, xilitolo, e maltitolo), inducano un effetto lassativo nell’adulto quando il loro consumo supera 20 g/giorno, pari a circa 10 caramelle.
5. Non è vero che i prodotti ‘light’ o ‘senza zucchero’ non facciano ingrassare e quindi possano essere consumati liberamente. Molti di questi prodotti apportano calorie anche in notevole quantità. Leggi attentamente l’etichetta nutrizionale e ricordati che l’uso di questi alimenti induce un falso senso di sicurezza che porta a consumare quantità eccessive sia degli alimenti ‘light’ che degli alimenti normali.

I sostituti dello zucchero
Dotati di sapore dolce sono anche certi composti naturali appartenenti alla categoria dei polialcoli, quali il sorbitolo (presente naturalmente in alcuni frutti), lo xilitolo e il maltitolo.
Questi composti sono stati impiegati al posto dello zucchero comune per realizzare alcuni prodotti ipocalorici (alimenti e bevande ‘light’ o ‘senza zucchero’). Anche altri composti, artificialmente prodotti e dotati di un forte potere dolcificante (da 30 a 500 volte quello dello zucchero), vengono impiegati per dolcificare alimenti e bevande ipocaloriche in quanto, alle dosi usate, risultano praticamente privi di potere calorico (ciclamati, aspartame, acesulfame, saccarina). Il consumo dei sostituti dello zucchero non è affatto indispensabile, neppure nei casi in cui si seguano regimi ipocalorici per la riduzione del peso. Per perdere peso è necessario diminuire la quantità totale di calorie introdotte e aumentare l’attività fisica.
I sostitutivi dello zucchero possono avere limitazioni d’uso, per cui ne vanno controllate sia la presenza sia le eventuali controindicazioni attraverso la lettura dell’etichetta. Il loro uso è sconsigliato fino al 3° anno di età e durante la gravidanza e l’allattamento.

Da: Istituto Nazionale di Ricerca per gli Alimenti e la Nutrizione (INRAN)